O que é artrose no joelho?

A artrose do joelho, também chamada de osteoartrose ou osteoartrite, é o processo de desgaste da cartilagem articular por diversos mecanismos biológicos, que causa dor, limitação de movimento e deformidades progressivas no joelho do paciente. Isso acontece porque a cartilagem é o revestimento interno da articulação, responsável por proporcionar absorção de carga e deslizamento entre os ossos envolvidos.

Com o passar do tempo, a cartilagem passa por alterações naturalmente. Em alguns casos, ela se desgasta mais do que o normal e evolui com dores e deformidades. Entre os fatores envolvidos estão a genética, traumas e cirurgias anteriores, excesso de peso e atividades repetitivas e de impacto, entre outros.

Em casos de artrose grave, o desgaste articular passa a atingir não só a cartilagem, mas também o osso abaixo dela, chamado de osso subcondral. É nesse momento que passa a ocorrer a deformidade do joelho.

Quais são os objetivos do tratamento

Ao tratar a artrose, temos dois objetivos principais: controlar os sintomas e evitar a evolução da doença. Para isso, devemos agir por alguns caminhos.

O primeiro é evitar sobrecarga, fortalecer e trabalhar a flexibilidade da musculatura dos membros inferiores, visando auxiliar a absorção de carga durante as atividades diárias.

O segundo é melhorar o ambiente celular da articulação, melhorar a absorção de carga e evitar a evolução da artrose. Aqui temos como excelente recurso as infiltrações, que proporcionam efeitos anti-inflamatórios e viscoelásticos. Elas são um ótimo recurso para a melhora da qualidade de vida, dos sintomas e para a manutenção da saúde articular por um longo tempo.

Existem diversas medicações que podem ser infiltradas no joelho: corticoides, ácido hialurônico, PRP (plasma rico em plaquetas) e ortobiológicos (células derivadas do tecido adiposo, aspirado de medula óssea, etc.). Cada medicação tem sua indicação específica e deve ser indicada de forma individualizada, dependendo da idade, da gravidade do acometimento e do estilo de vida do paciente.

Em pacientes com artrose grave, deformidades avançadas ou que não respondem bem aos tratamentos citados acima, a melhor indicação é a prótese de joelho, uma cirurgia de substituição articular com ótimos resultados nesses casos. Procuramos reservá-la para as situações mais graves devido aos riscos inerentes à cirurgia e à necessidade de maior limitação durante as primeiras semanas de reabilitação.

Apesar da complexidade, é importante lembrar que a prótese é um excelente tratamento. Quando bem indicada, resulta em uma melhora importante da qualidade de vida do paciente, com grande satisfação em 85% dos casos, segundo estudos¹.

Quais são os sintomas da artrose no joelho?

Os sintomas iniciais da artrose estão relacionados a esforços físicos e iniciam com estalidos, dor e inchaço. Eles surgem durante ou após atividades de maior esforço, como corridas, práticas esportivas, carregar peso, longos períodos em pé e agachamentos. Alguns pacientes com doenças inflamatórias podem cursar com rigidez matinal, ou seja, acordam com dor ou rigidez que melhora após algum período de movimentação.

Nem todo sintoma de artrose inicia após um trauma específico no joelho. Ainda assim, alguns pacientes iniciam o quadro álgico após traumas leves, como pancadas e entorses sem grandes lesões.

Como os sintomas evoluem

Com o passar do tempo, a frequência e a intensidade dos sintomas ficam maiores. Isso causa limitações cada vez mais importantes no dia a dia do paciente.

Podem ocorrer também deformidades no joelho, com a percepção de que ele está entortando para fora, chamado de geno varo, ou para dentro, chamado de geno valgo.

Quando procurar um especialista

É importante procurar auxílio médico para realizar um diagnóstico assim que os sintomas deixam de ser eventuais e passam a ocorrer com alguma frequência.

Situação

Sintoma eventual: Ocorre após um evento específico de maior esforço e passa logo em seguida

Sinal de alerta: Passa a ocorrer mesmo em esforços menores, com dificuldade cada vez maior de melhorar e de realizar as atividades habituais

Quanto mais precoce é o tratamento da artrose, maior a chance de sucesso de todas as modalidades de tratamento, desde a mais simples, como a fisioterapia, passando pelas direcionadas, como as infiltrações, até as mais avançadas, como as próteses do joelho.

Quais são os graus da artrose no joelho?

O grau de artrose do joelho é definido segundo uma classificação radiográfica, chamada de Ahlbäck, que divide a artrose em 5 tipos. Essa classificação é importante para definirmos o tratamento de cada um.

Grau I: Diminuição leve (estreitamento) do espaço articular

Grau II: Diminuição moderada (obliteração) do espaço articular

Grau III: Diminuição importante do espaço articular, com contato ósseo e desgaste ósseo <5mm

Grau IV: Maior desgaste ósseo (de 5 a 10mm) e deformidade visível

Grau V: Deformidade grave (>10mm) e subluxação da tíbia

A importância da classificação se dá devido à efetividade dos diversos tratamentos e à necessidade de intervenções maiores nas classificações mais graves.

O que muda no tratamento conforme o grau

Em todos os graus, o tratamento inicia por controle do peso, fisioterapia direcionada à analgesia, fortalecimento e alongamento, controle da sobrecarga nas atividades diárias e uso de calçados adequados. Porém, estudos demonstram que quanto mais grave o grau de artrose (3, 4 ou 5), menor a efetividade dessas medidas.

Nos graus 1, 2 e 3, as infiltrações são particularmente úteis para melhorar o ambiente articular e trazer uma melhora rápida dos sintomas. Isso proporciona uma fisioterapia e um fortalecimento mais eficazes e indolores, otimizando o processo de ganho de força e reabilitação. Por isso é importante procurar atendimento cedo, antes da progressão da artrose para graus avançados.

Nos graus 4 e 5, devido à gravidade, o tratamento mais indicado é a cirurgia de prótese do joelho. Para pacientes que não desejam operar, é possível controlar os sintomas com fisioterapia, infiltrações e os tratamentos alternativos explicados acima. Porém, o paciente precisa ter ciência de que a eficácia desses tratamentos é um pouco menor conforme a gravidade aumenta.

Artrose no joelho tem cura?

Não. O desgaste articular causado pela artrose é irreversível, e ainda não há medicações ou tratamento que proporcionem regeneração da cartilagem. O objetivo do tratamento é o controle da progressão do desgaste e, principalmente, o controle da dor, de forma a proporcionar qualidade de vida para os pacientes.

Com artrose, é possível carregar peso e praticar esportes como corrida leve, bicicleta, natação, tênis e até futebol de baixa intensidade, desde que a musculatura esteja bem preparada.

Dessa forma, a combinação dos diversos tratamentos, como fisioterapia, fortalecimento, infiltrações e eventual cirurgia, direcionados ao paciente da forma correta, proporciona qualidade de vida, alívio da dor, retorno ao esporte e longevidade articular.

Apesar de irreversível, a fama de que "articulações com artrose não têm mais jeito" ficou para trás. Isso se deve aos tratamentos modernos, que podem ser aplicados e proporcionar uma vida livre e independente aos pacientes, com limitações mínimas tanto no tratamento conservador quanto no cirúrgico.

Como é o tratamento da artrose no joelho sem cirurgia?

A base do tratamento para a artrose do joelho em qualquer grau envolve os pilares de fortalecimento e flexibilidade muscular, controle de peso, fisioterapia e, quando necessário, medicações para dor.

Por que o peso e a força muscular são o centro do tratamento

Estudos biomecânicos evidenciam que a carga que passa pelos joelhos durante uma caminhada simples é de até 3 vezes o peso corporal. Na corrida, é de até 8 vezes, e no salto esse valor chega a 9 vezes o peso corporal.

Portanto, uma diminuição mínima de peso reflete em uma grande diminuição da carga que passa pela articulação.² Da mesma forma, o ganho de massa muscular auxilia de forma importante a absorção de carga pelos joelhos.

Junto ao controle de carga, remédios analgésicos podem ajudar no controle da dor em momentos de maior esforço. E as infiltrações articulares são uma excelente opção para auxílio na reabilitação.

Como funciona a infiltração no joelho para artrose?

A melhor indicação para infiltrações é a artrose leve a moderada, situação em que demonstram maior eficácia no alívio da dor e na melhora da função dos pacientes.

É importante ressaltar que o melhor efeito das infiltrações ocorre quando são combinadas com os outros pilares do tratamento da artrose, ou seja, fisioterapia, fortalecimento e controle do peso. Portanto, não podemos tratar as infiltrações como um tratamento milagroso, e sim como parte de um plano de tratamento completo e multifatorial, direcionado a cada paciente.

Infiltração de ácido hialurônico

Hoje, a principal infiltração é a de ácido hialurônico, devido ao seguinte mecanismo:

• Com a artrose, a cartilagem perde água e desorganiza suas estruturas de colágeno, acarretando perda de resistência.

• O ácido hialurônico, que está presente no líquido sinovial e tem função de lubrificação e absorção de carga, diminui em quantidade e em qualidade.

• Com isso, a articulação perde capacidade de absorção de carga e entra em estado inflamatório, causando dor importante.

Com a reposição de ácido hialurônico sintético, ocorre uma melhora na viscoelasticidade articular, ou seja, na lubrificação e na absorção de carga. Isso reduz o atrito na articulação, o que diminui a inflamação e, com isso, a dor.

Infiltração de PRP (plasma rico em plaquetas)

Outra alternativa de infiltração com ótimos resultados é o PRP, sigla para plasma rico em plaquetas. Para realizá-la, é feita uma punção venosa com retirada de alguns ml de sangue. Esse sangue é preparado em uma máquina centrífuga, que separa uma fração rica em plaquetas, com diversas proteínas e fatores de crescimento.

Essa fração do sangue é injetada na articulação da mesma forma que o ácido hialurônico. Ela melhora o ambiente articular devido às suas características anti-inflamatórias, que diminuem muito bem a dor, evitam o derrame articular (inchaço) e inibem o envelhecimento dos condrócitos, controlando a evolução da doença.

O PRP foi aprovado recentemente no Brasil e desponta como um processo seguro e de alta eficácia no tratamento da artrose do joelho.

Quanto tempo dura e quando repetir a infiltração

Alguns estudos demonstram que o tratamento mais eficaz dentro das infiltrações é a combinação de ácido hialurônico e PRP, sendo que os dois são, isoladamente, superiores a infiltrações de corticoide.

As infiltrações de ácido hialurônico e PRP têm duração média de 9 a 12 meses e, quando necessário, mas não obrigatoriamente, podem ser repetidas anualmente.

Que exercícios fazer e evitar na artrose no joelho?

Na artrose no joelho, a regra é estimular a musculatura sem provocar dor. Nos momentos em que o joelho está dolorido e no início do tratamento, deve-se evitar atividades de alto impacto, como corrida, futebol e saltos. A prioridade passa a ser as atividades de baixo impacto: caminhadas leves ou em esteira levemente inclinada, bicicleta e atividades na água.

Como ajustar os treinos de fortalecimento

Durante treinos de musculação, pilates, crossfit ou outras atividades de fortalecimento, é preciso diminuir cargas e amplitudes de movimento dos exercícios, de forma que sua execução seja indolor. A dor é um sinal de que aquele estímulo é uma carga excessiva no estado em que o joelho se encontra.

Como encontrar o equilíbrio

Encontrar o equilíbrio entre os estímulos e a dor é importante. A melhor resposta ao tratamento se dá quando conseguimos estimular nosso corpo e musculatura sem causar dor.

Dessa forma, na artrose, há momentos em que priorizaremos alongamentos leves e exercícios isométricos, progredindo para excêntricos e concêntricos com sobrecarga progressiva conforme a evolução do quadro.

Quando a artrose no joelho exige prótese?

O primeiro critério para indicação de prótese de joelho é a artrose grave (graus 4 e 5), com deformidade estabelecida e dor importante.

Nos pacientes com graus menores de artrose, a indicação de prótese se dá quando consideramos que o tratamento conservador falhou. Isso ocorre na seguinte situação: não há melhora do quadro após a aplicação adequada das opções de tratamento por 6 meses, mantendo o paciente com dor, diminuição da distância de caminhada, restrição em atividades diárias e impacto significativo na qualidade de vida.

Como é a cirurgia de prótese de joelho

A prótese de joelho é uma cirurgia de substituição articular e é considerada de grande porte. Por isso, antes da cirurgia é necessário realizar exames de sangue e avaliação pré-operatória com um clínico, anestesista ou cardiologista, dependendo dos problemas de saúde do paciente.

As próteses são compostas por ligas metálicas de cromo-cobalto ou titânio com uma estrutura de polietileno, um plástico de alta resistência que proporciona o movimento do joelho. Os implantes modernos duram muito mais do que no início das próteses: hoje, artroplastias que recebem cuidados adequados podem durar até 25 anos.³

Como é a recuperação da prótese de joelho

Quando optamos pela cirurgia, a prótese devolve ao paciente um joelho com bom alinhamento e amplitude de movimento completa. A alta hospitalar acontece um ou dois dias após o procedimento, e o período mais difícil é o primeiro mês de reabilitação.

Após a retirada das muletas, no primeiro mês, o foco passa a ser o controle do inchaço e o ganho de força muscular. O objetivo é o paciente voltar a ter uma vida sem dor, com o joelho alinhado, e retomar atividades habituais como musculação, caminhadas, corridas leves e bicicleta.

É possível voltar até a esportes como tênis, hiking e dança, em pacientes que já possuem experiência prévia nesses esportes. No geral, esportes de alto impacto não são recomendados.

Quanto antes você procurar avaliação, mais opções você terá

A artrose no joelho não tem cura, mas tem controle. Quanto mais precoce é o tratamento, maior a chance de sucesso de todas as modalidades, da fisioterapia à infiltração, e maiores as chances de preservar a sua articulação por muito mais tempo.

Se a sua dor no joelho deixou de ser eventual, ou se você já recebeu um diagnóstico de artrose e quer entender as suas opções antes de pensar em cirurgia, agende uma avaliação.

Referências

1. Kahlenberg CA, et al. Patient Satisfaction After Total Knee Replacement: A Systematic Review. HSS Journal, 2018. Choi YJ, Ra HJ. Patient Satisfaction after Total Knee Arthroplasty. Knee Surgery & Related Research, 2016.

2. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 2005;52(7):2026-32.

3. Evans JT, Walker RW, Evans JP, Blom AW, Sayers A, Whitehouse MR. How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2019;393(10172):655-663.